Безопасность жизнедеятельности

Скачать в pdf «Безопасность жизнедеятельности»


(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо


наименование организации)


г. №


от »    ”    20


(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)


в помещении _произведен опрос


(указать место проведения опроса)


пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):_


(нужное подчеркнуть)


1)    фамилия, имя, отчество _


2)    дата рождения _


3)    место рождения _


4)    место жительства и (или) регистрации _


телефон _


5)    гражданство _


6)    образование _


7)    семейное положение, состав семьи _


8)    место работы или учебы _


9)    профессия, должность _


10)    иные данные о личности опрашиваемого


(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)


Иные лица, участвовавшие в опросе _


(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:


другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,


доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)


Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _


(каких именно,


кем именно)


По существу несчастного случая, происшедшего _20 г. с


(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)


, могу показать следующее:


(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные


перед ним вопросы и ответы на них)


(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _


(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)


заявления_. Содержание заявлений:


(поступили, не поступили)


(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)


С настоящим протоколом ознакомлен _

Скачать в pdf «Безопасность жизнедеятельности»