Безопасность жизнедеятельности

Скачать в pdf «Безопасность жизнедеятельности»


(число, месяц, год, № протокола)


7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)


Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _


(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)


(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,


установленные в ходе расследования)


8.1. Вид происшествия


8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _


8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _


(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по


результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)


8.4. Очевидцы несчастного случая _


(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)


9. Причины несчастного случая _


(указать основную и сопутствующие причины несчастного


случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных


нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)


10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:


(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований


законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,


несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта


грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)


Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица _


(наименование, адрес)


11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки


Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая    _ _

Скачать в pdf «Безопасность жизнедеятельности»