Безопасность жизнедеятельности

Скачать в pdf «Безопасность жизнедеятельности»


(подпись,    фамилия,    инициалы работодателя


(его представителя))


20


М.П.

АКТ № _


о несчастном случае на производстве


1. Дата и время несчастного случая


(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)


2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая


принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы


работодателя -физического лица)


Наименование структурного подразделения


3. Организация, направившая работника (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)


4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:


(фамилии, инициалы, должности и место работы)


5. Сведения о пострадавшем:


фамилия, имя, отчество _


пол (мужской, женский)_


дата рождения _


профессиональный статус _


профессия (должность) _


стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный


случай _,


(число полных лет и месяцев)


в том числе в данной организации _


(число полных лет и месяцев)


6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда


Вводный инструктаж _


(число, месяц, год)


Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/_


(нужное подчеркнуть)


по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _


(число, месяц, год)


Стажировка: с “ ”_20 г. по “ _” _20 _г.


(если не проводилась — указать)


Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с “    ”    20    г. по “    ”    20    г.


(если не проводилось — указать)


Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

Скачать в pdf «Безопасность жизнедеятельности»